| 内容 | 保険金額 | 保険外金額 |
|---|---|---|
| 初・再診料 | 700 | — |
| 検査料 | 110 | — |
| 処方箋料・その他 | 680 | — |
| 計 | 1490 | — |
| 患者負担額a（30％） | 450 | — |
| 薬剤費用 | 2140 | — |
| 計 | 2140 | — |
| 患者負担額b（30％） | 640 | — |
| 合計 | 1090 | — |
| 総合計 | 1090 | |
09/11 に記載した通り、高額療養費制度に基づく所得別の費用を表記。
費用の累計金額
上位所得者：370220円
一般 ：235080円
低所得者 ：135560円
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