09/11 に記載した通り、高額療養費制度に基づく所得別の費用を表記。
| 内容 | 保険金額 | 保険外金額 |
|---|---|---|
| 指導管理料 | 4000 | — |
| 投薬料 | 3290 | — |
| その他 | — | 490 |
| 暖房料 | 700 | — |
| 入院料 | 1050 | — |
| 包括診療料 | 464210 | — |
| 計 | 473250 | 490 |
| 患者負担額a | 上位所得者 83400 一般 44400 低所得者 24600 | — |
| 食事料 | — | 3570 |
| 文書料 | — | 4720 |
| 計 | — | 8290 |
| 患者負担額b（30％） | — | — |
| 合計 | 上位所得者 83400 一般 44400 低所得者 24600 | 8780 |
| 総合計 | 上位所得者 92180 一般 53180 低所得者 33380 | |
費用の累計金額
上位所得者：850634円
一般 ：530924円
低所得者 ：324690円
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