09/11 に記載した通り、高額療養費制度に基づく所得別の費用を表記。
| 内容 | 保険金額 | 保険外金額 |
|---|---|---|
| 指導管理料 | 6500 | — |
| 投薬料 | 1500 | — |
| その他 | — | 140 |
| 入院料 | 9580 | — |
| 包括診療料 | 679080 | — |
| 計 | 696660 | 140 |
| 患者負担額a | 上位所得者 151967 一般 84397 低所得者 35400 | — |
| 薬剤費用 | — | — |
| 食事料 | — | 8190 |
| 計 | — | 8190 |
| 患者負担額b（30％） | — | — |
| 合計 | 上位所得者 151967 一般 84397 低所得者 35400 | 8330 |
| 総合計 | 上位所得者 160297 一般 92727 低所得者 43730 | |
費用の累計金額
上位所得者：360670円
一般 ：225530円
低所得者 ：126010円
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