09/11 に記載した通り、高額療養費制度に基づく所得別の費用を表記。
| 内容 | 保険金額 | 保険外金額 |
|---|---|---|
| 指導管理料 | 6500 | — |
| 投薬料 | 2030 | — |
| その他 | — | 560 |
| 入院料 | 1200 | — |
| 包括診療料 | 518590 | — |
| 計 | 528320 | 560 |
| 患者負担額a | 上位所得者 150284 一般 82714 低所得者 35400 | — |
| 文書料 | — | 9440 |
| 食事料 | — | 4200 |
| 計 | — | 13640 |
| 患者負担額b（30％） | — | — |
| 合計 | 上位所得者 150284 一般 82714 低所得者 35400 | 13640 |
| 総合計 | 上位所得者 163924 一般 96354 低所得者 49040 | |
費用の累計金額
上位所得者：534884円
一般 ：332174円
低所得者 ：185340円
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